Top nemocnice

MÔŽEME MAŤ TOP ZDRAVOTNÍCTVO

/ROZHOVOR/

Volajú po modernom zdravotníctve, pripravili materiál, ktorý chcú ponúknuť k dispozícii všetkým politickým stranám a tvrdia, že reforma zdravotníctva nás nemusí stáť ani zďaleka až tak veľa peňazí. To, čo chýba, je skôr odvaha. Lekári Ladislav Laho a Peter Kenderessy.

_Prichádzate s termínom „nemocnica novej generácie“. Čo si pod tým máme predstaviť? 

Ladislav Laho: Na Slovensku už ani jedna nemocnica nevyhovuje tomu, aby sa tam mohol udržať trend nastavený v iných európskych nemocniciach, a to sa týka aj tých súkromných. Sú dva momenty v novodobej histórii nášho zdravotníctva, ktoré predstavovali rozsiahlejšie zmeny: reformy Rudolfa Zajaca a nemocnica novej generácie Bory. O tom sa vôbec nehovorí, ale tak, ako bola projektovaná, zhmotňuje práve ten moderný, efektívnejší model rolí a kompetencií vo výkone zdravotnej služby. NNG Bory (a aj Sielnica) boli programované nie ako izolované, ale ako mienkotvorné inštitúcie. Obidva „bussines case“ boli opakovane auditované a vždy pozitívne a v slovenských cenách. Je trochu mýtus, keď sa tvrdí, že koncová nemocnica musí byť stratová. Tie rezervy v produktivite sú obrovské. Dúfame, že realizácia neupustí od týchto ambícií, podobne v Martine, hoci tam je to komplikovanejšie pre silnú akademickú funkciu inštitúcie. 

_Nemocnica Bory si však nesie v širokej verejnosti spojenie s Pentou. 

Laho: Áno, niekoľko rokov sme Pentu presviedčali, že takáto investícia má zmysel, lebo je to investícia do kvality a komplexnosti, ktorá na Slovensku chýba. Obrovský investičný a intelektuálny deficit v zdravotníckej infraštruktúre je jedinečnou príležitosťou. Slovensko je azda jediná krajina, kde sa toto dá a aj musí spraviť. V tomto zmysle je to udalosť. 

Oslovili sme aj iných, vrátane katolíckej cirkvi, no Penta bola jediná, kto nás bol ochotný počúvať a vytvoril nám priestor. 

_Ako to myslíte, že je to udalosť? 

Laho: Lebo to možno zmení smerovanie zdravotníctva. 

_Až také veľké to podľa vás môže byť? 

Laho: Áno, impakt tej nemocnice môže byť až taký veľký. 

Peter Kenderessy: Pýtate sa, či je to veľké. Nuž, iné neexistuje. Ak máte infraštruktúru, do ktorej sa 40 rokov neinvestovalo, je to ako s cestou, ktorá je vyznačená iba kolíkmi a vy chcete, aby po nej jazdili kamióny. Všetko, čo sa doteraz investovalo do nemocníc, boli iba záplaty. Miera pokroku v našom zdravotníctve je pomalá. Z hľadiska schopnosti reagovať na vyššie nároky vlastne degresívna. Za 40 rokov sme neboli schopní nabrať síl na zrýchlenie, aby sme ostatných nielen dobehli. 

_Prečo sme takto zaostali? Kto v tom zlyhal? 

Kenderessy: Podľa mňa mienkotvorní lídri, nemali sme nikoho, kto by povedal, ako to má vyzerať. A potom tu bola ich nesprávna motivácia a zameranosť na seba. 

_Ppočkajte, naozaj sme nemali nikoho takého? Nebol taký ani Rudolf Zajac? 

Kenderessy: To nie je o jednom človeku. Potrebujete kritické percento ľudí schopných kritického pohľadu na mýty a floskuly v zdravotníctve s troškou rozhľadu, analytického myslenia a filantropickou motiváciou. Taká komunita ľudí, ktorí sa starajú o naše zdravotníctvo a poskytujú objektívne racionálne podklady pre spoločnosť a politikov, žiaľ, neexistuje alebo ak aj, tak funguje veľmi izolovane a bez vplyvu na verejnú mienku. 

Laho: Jednou z príčin nášho zaostávania je aj dezintegrácia. Slovensko malo tri kraje, kde boli tri integrované krajské úrady národného zdravia. Po revolúcii vzniklo osem krajov a vtedy sa rozsypali aj kedysi prepojené zdravotnícke zariadenia a vzniklo množstvo poskytovateľov zdravotníckych služieb, ktorých nespája nič. Dnes na Slovensku existuje 72 informačných zdravotníckych systémov, ktoré navzájom nekomunikujú. 

Kenderessy: Aby bolo jasné, nejde nám o majetkovú reintegráciu, lebo je jedno, kto je vlastníkom nemocnice, dôležitejšia je komunikačná reintegrácia. Tá je extrémne dôležitá v modernom flexibilnom zdravotnom systéme, kde výsledok, kvalita interakcie systému s pacientom je závislá od kooperácie viacerých poskytovateľov. Reťaz je taká slabá, aké slabé je jej najslabšie ohnivko. 

Laho: A presne v tom zlyháva štát – v kontrole a garancii kvality. Keď sa niekoho spýtate na kvalitu slovenského zdravotníctva, nebude vám na to vedieť odpovedať, lebo nám chýbajú základné dáta. Objektívne hodnotenia sa nahrádzajú iba adjektívami. Jedinými dátami, s ktorými sa dnes operuje, sú preventibilné a zabrániteľné úmrtia, no to je iba virtuálne číslo.

_Aké dáta pod tým máte na mysli? 

Laho: Koľko je v nemocniciach nozokomiálnych infekcií? Koľko ľudí zbytočne čaká či zbytočne trpí? Koľko je nesprávnych diagnóz? Koľko ľudí berie zbytočné lieky? Koľko ľudí je nesprávne liečených? Koľko je „takmerpochybení“? Koľko ľudí je zbytočne v riziku? Toto, žiaľ, nevedia ani poisťovne. A Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ani netuší, čo je to proaktívnosť. 

Kenderessy: Navyše treba rozlišovať dáta a dáta. Máme prístup k auditovateľným dátam v nízkej miere detailu. No týmito dátami sa neriadi zdravotníctvo 21. storočia. Napríklad pri plánovaní NNG sme nízku mieru detailu a deformáciu dát museli nahrádzať porovnávaniami detailných casemixov s európskymi benchmarkami, inak by sme sa nikde nepohli. Ak by som bol neobmedzený vládca a chcel by som spraviť to, čo robia najmodernejšie zdravotné systémy vo svete, tak by som to nemal na základe čoho postaviť. Veď v čom spočíval celý cirkus so stratifikáciou? 

_V zbieraní dát. 

Kenderessy: Presne. V múdrej krajine by sme tie dáta už dávno mali. 

Laho: Nehovoriac o tom, že dáta ešte neboli, no už sa robili rozhodnutia. Čiže úplne naopak. 

_Ministerstvo zdravotníctva teda malo bez veľkých rečí zozbierať dáta a až potom, keď by ich malo, otvoriť tému stratifikácie? 

Kenderessy: Veď práve. No je tu aj ďalší rozmer, ktorý by sa dal pracovne nazvať „kvalitou dát“ a ten sa týka ich nepresnosti. Sme už raz taká krajina, že keď nie ste platení od zberu dát, tak ich vykazovanie beriete len ako nutné zlo, prácu navyše, lebo informačné systémy nemajú túto funkcionalitu. Pojem „zber dát“ by už vlastne mal byť virtuálny, väčšina činností sa v rozvinutom svete zaznamenáva automaticky. Musíte poznať systém, aby ste vedeli, že tieto dáta sú nepresné a podľa toho im dať váhu. Ďalšou slabinou je, že kvalita nemocníc sa bude porovnávať len v rámci Slovenska, a nie napríklad v rámci Európy. Slovenská bublina sa tým enkapsuluje. Takže lokálna kvalita povedie k tomu, že budeme držať oddelenia s výkonmi, ktoré by sa v iných krajinách zatvárali. Nekvalita a nepresnosť teda vzniká z nízkej početnosti dát. Tým, že systém dlho stráda, poskytovatelia hľadajú cesty, ako prežiť a existujú prípady, keď je pacient označený ako chorý, no nemusí byť liečený v nemocnici. Sú to zbytočné diagnózy, lacní pacienti. Existujú aj nemocnice, ktoré majú chirurgické oddelenia, kde je operovanosť na úrovni 20 percent, čo všade inde znamená, že toto nie je chirurgia. A hoci máte pacienta, ktorý spĺňa medicínske kritériá na jednodňovú chirurgiu alebo domácu starostlivosť, nemocnica ho radšej hospitalizuje, aby mohla vykazovať opodstatnenosť udržiavania chirurgického oddelenia. 

_Lebo na tom zarobí viac? 

Kenderessy: Neviem, či zarobí viac. Pri efektívne vykonávanej jednodňovej chirurgii ľahkého casemixu je európsky benchmark ALOS niečo vyše dve hodiny. Keď na Slovensku počujeme výraz jednodňová chirurgia, máme predstavu, že ráno prídeme do nemocnice a večer z nej odídeme. V Španielsku alebo v Dánsku by takto na jednom lôžku pomohli za jeden deň štyrom pacientom. Takže zarobia na štyroch, kým naše nemocnice sa hospitalizáciou skôr viac zadlžia. 

_No a prečo sa to u nás nerobí? 

Kenderessy: Nie je na to nijaký tlak. Poisťovne to zrejme až tak nezaujíma. A podľa mňa je v tom aj určitá manažérska nezručnosť. 

Laho: Tu sa treba pozrieť aj trochu dozadu. Jednodňová chirurgia vznikla v Amerike preto, lebo poskytovateľ chcel ušetriť a zistil, že keď takéto zákroky spraví za jeden deň, zarobí viac. U nás sa to zvrtlo opačne: poisťovne chceli jednodňovú chirurgiu preto, aby ušetrili. A k tomu sa pridáva ešte omnoho dôležitejší fakt: že pobyt v nemocnici je nebezpečný. 

_A to vinou nozokomiálnych infekcií – asi to chcete povedať. 

Laho: Presne, toto je silný propacientský, bezpečnostný argument: čím kratšie v nemocnici, tým menšie riziko. 

_Asi sa nedá povedať, že by systém skracovania pobytu pacienta v nemocnici na Slovensku vôbec nefungoval. Tvrdíte, že na Slovensku niet ani jednej nemocnice, kde by sa nevyskytovali nozokomiálne infekcie, a to si zrejme v tých nemocniciach aj uvedomujú. 

Laho: Iste, ale sme asi jediná krajina, kde percento výskytu týchto infekcií nikto nehlási. 

Kenderessy: A dôvod na to je kultúrny: neradi sami na seba „bonzujeme“. No v medicíne by malo platiť to isté čo v letectve. Prečo máme v lietadlách čierne skrinky? Nie preto, aby sme za pád lietadla vinili pilotov, keď sa im niečo stane, ale preto, aby sa to už druhý raz nestalo. Tu spomíname iba nozokomiálne infekcie, no kvalitatívnych parametrov sú stovky. 

Laho: Vo svetových nemocniciach dnes existujú online dáta z mikrobiologických laboratórií o incidencii nozokomiálnych infekcií, takže ktokoľvek môže vedieť v reálnom čase, koľko v daný deň vzniklo v ktorej nemocnici nozokomiálnych infekcií. U nás je to trinásta komnata, blackbox. Ale veď práve toto sú elementárne údaje o kvalite poskytovania zdravotnej starostlivosti! 

_A tieto dáta má zabezpečovať kto? Štát? 

Laho: Samozrejme, toto je jeho povinnosť pri garantovaní kvality zdravotníctva. Štát tu nie je na to, aby nemocnice nevyhnutne vlastnil, ale aby dohliadal na to, či poskytujú kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Je jedno, kto bude vlastníkom nemocnice, dôležité je, aby dodržiaval pravidlá a aby bola nemocnica v integrovanom systéme, čiže v komunikácii s inými nemocnicami. To, čo by sa malo zmeniť, je správanie štátu v zdravotnom systéme. Zatiaľ sa správa ako skorumpovaný poskytovateľ, príležitostný nákupca, podvádzajúci poisťovateľ a iluzionista. 

Kenderessy: Predstavte si ministra dopravy, ktorý by si nevedel poradiť s pravidlami cestnej premávky, a tak by sa rozhodol vlastniť všetky autá s tým, že takto to možno bude fungovať. To by bolo absurdné. Ale prečo to nepokladáme za absurdné aj pri nemocniciach? Definovať minimálne povinné kvalitatívne parametre namiesto materiálno-technických, tie sú sekundárne. To, že si definujete veľkosť a miestnosti na urgentnom príjme, nezaručuje kvalitu. Mnohokrát sa zamieňajú ciele s prostriedkami. To je základná zmena v náhľade na zdravotnú starostlivosť. Kvalita nahradila kvantitu. Inak definujeme hodnotu za peniaze. Túto knižku sme čítali ešte slabo, dokonca aj mienkotvorní lídri na Slovensku (napríklad IZP) v tom veľmi tápajú. Dnes vás pri plánovaní veľkosti nemocnice nezaujíma počet lôžok, ale počet a spektrum výkonov požadovanej kvality kombinovaný so schopnosťou vertikálnej a horizontálnej flexibility lôžok. Počet postelí je iba manažérsky parameter poskytovateľa. Zadajte si do tejto rovnice diskusie o plánovaní univerzitnej nemocnice v Bratislave. Zjednodušujem, ale takto sa dá ukázať na naše intelektuálne zaostávanie v infraštruktúrnom plánovaní. A to neplatí iba pre nemocnice, ale všeobecne. 

_Čo je dôvodom toho, že do takej reformy politici nejdú? 

Laho: Lebo im chýba odvaha. 

Kenderessy: Pre politika je to politická samovražda. Dobehnúť rozvinutý svet je už len veľmi ťažké. Klbko je príliš zamotané, už to nespravíte ako „quick win“. Bez toho, aby ste zahryzli do horkého, to nepôjde. A sladké príde veľmi neskoro na to, aby ste to pocítili. Navyše je 5 minút po dvanástej, ideme nepripravení s personálnym deficitom do demografického cunami. Musíme odvážne vymyslieť niečo iné a vytvoriť podmienky pre najlepšie zdravotníctvo. Dá sa to, no musíme ťahať rozumne za jeden povraz a jedným smerom. Napríklad aj tak, že akceptujeme existujúce znalosti, povýšime odbornosť nad politický názor. Každá nová nemocnica musí byť zákonite lepšia než predchádzajúca. Krivka učenia v zdravotníckej infraštruktúre je pomalá a nesmie sa plytvať znalosťami a skúsenosťami. 

_No ak do toho politici nepôjdu, ako sa to dá vôbec dosiahnuť? 

Laho: Začať od ľudí, naučiť ich, čo by mohli mať a nemajú a nech si to od politikov vypýtajú sami. Pôvodne sme si mysleli, že toto je práca politika, aby presvedčil ľudí, že moderné zdravotníctvo je pre nich lepšie. Mýlili sme sa, politici vždy operujú politickou priechodnosťou a tá ich nepustí urobiť odvážnejšie kroky. Tak to skúsime ľuďom vysvetliť my.


Ladislav Laho

Narodil sa v roku 1952 v Bratislave. Vyštudoval Lekársku fakultu UK. Je detský intenzivista. Výskumne sa zameriava na poranenia mozgu u detí. Založil II. kliniku pediatrickej anestézie a intenzívnej medicíny v Banskej Bystrici. Inicioval tam aj vznik Detskej fakultnej nemocnice, ktorej bol riaditeľom (vtedy nominovaný na ocenenie Manažér roka – Trend). Pre kritické postoje k tunelovaniu zdravotníctva musel z funkcie odstúpiť. Je spoluautor myšlienky, konceptu a projektu Nemocnice novej generácie (NNG).


Peter Kenderessy

Narodil sa v roku 1970 v Rožňave. Vyštudoval Jesseniovu lekársku fakultu UK v Martine, po jej ukončení pracoval v Nemocnici s poliklinkou FDR v Banskej Bystrici. Venuje sa najmä neonatálnej perioperačnej starostlivosti, regionálnej anestézii a POCUS (point-of-care-ultrasound). Absolvoval početné pracovné pobyty takmer vo všetkých mienkotvorných nemocniciach detskej medicíny. V súčasnosti pracuje v Harley Street Clinic London (HCA International) a v Detskej fakultnej nemocnici v Banskej Bystrici. Podieľal sa na tvorbe konceptu Nemocnica novej generácie (NNG).

Tento článok vyšiel v časopise Týždeň, 2. 3. 2020 

anaesthgroup